[서식 1]

「취‧창업 재직 청년 월세 지원사업」 신청서
신 청 인			성 명		주민등록 번 호
			주 소
			연 락 처	휴대폰 : 이메일 :
재직현황	유 형		□ 취업자(근로자) □ 창업자(사업소득자)			• 소득금액 (세전 월액 : 원)
	근무 기간		□ 1개월 이상~3개월 미만 □ 3개월 이상~1년 미만 □ 1년 이상~3년 미만 □ 3년 이상
	창업 기간		□ 3개월 이상~1년 미만 □ 1년 이상~2년 미만 □ 2년 이상~3년 미만
	근무처	회사명					• 고용형태 (임금노동자 작성) □ 기간 정함이 있는 근로자 □ 기간 정함이 없는 근로자 □ 기타 (인턴, 아르바이트, 단시간 근로자 등)
		주 소
		연락처
임대차 계약사항			소재지 (주소)
			주택형태	□ 아파트 □ 원룸 □ 오피스텔 □ 단독주택 □ 다가구/다세대 □ 기타( )
			임차기간					임차보증금
			• 임대료 원(계약서상 기재된 금액, 관리비 제외) • 납부일 매월 일(매월 30일인 경우 “30”으로 기재) • 임대료 납입방법 □ 계좌이체 □ 무통장입금 □ 기타( )
월세지원금 수령계좌 (본인 계좌)			금융기관				예 금 주
			계좌번호
기타사항			「인천 취‧창업 재직 청년 월세 지원사업」을 알게 된 경로 (복수 항목 선택 가능) □ TV □ 현수막 □ 신문 □ 인터넷 □ SNS □ 지인의 소개 □ 기타( )
본인은 위 기재사항과 제출된 자료의 내용이 틀림없음을 확인하고, 위와 같이 「취·창업 재직 청년 월세 지원사업」을 신청합니다. ※ 제출한 서류는 선정여부와 관계없이 일체 반환되지 않습니다.
2021년 월 일
신청자 성명 : (서명 또는 인)
(재)인천테크노파크 원장 귀하

[서식 2]

「취‧창업 재직 청년 월세 지원사업」신청자 확인서

○ 아래 사항에 대한 자가진단 확인 사항에 모두 ‘예’로 체크된 경우만 신청서를 접수합니다.

내 용		확 인
연령, 거주지	신청일 기준 연령 만 19세 이상 ~ 만 39세 이하이며 주민등록상 인천시 거주하고 있는 1인 가구에 해당함.	□ 예 □ 아니오
무주택	본인 명의 주택을 소유하고 있지 않음을 확인함.	□ 예 □ 아니오
임대차 계약	본인은 직계존속 및 특수관계자(형제, 자매, 친·인척 등) 소유 외의 주택에 월세로 임차하여 거주하고 있고, 임대차계약서에 기재한 모든 내용이 사실임 확인함.	□ 예 □ 아니오
기준 중위소득	기준 중위소득 150%를 초과하는 경우는 지원대상에서 제외됨을 확인함.(2021년 기준 : 세전 월2,741,747원)	□ 예 □ 아니오
재직 여부	신청일 기준 취업자는 4대 사회보험 가입자이어야 하고 창업자는 만 3개월 이상 3년 미만 사업자등록자이어야 한다는 것을 확인함.	□ 예 □ 아니오
부정수급	본인은 부정한 방법으로 지원금을 받았을 경우 해당기관의 요구에 응할 것을 확인함.	□ 예 □ 아니오
제외대상	본인은 국민기초생활수급자, 정부의 청년 주거지원 사업 참여자, 인천시 청년 주거지원 사업 참여자, 국가 및 지방자치단체 공무원(공무직 포함), 사치·향락·도박·사행 등 비사회적 업종 종사자, 보조금 부정수급하거나 미반환 사실 여부, 기타 사업 취지에 부합하지 않는다고 판단되는 경우가 아님을 확인함.	□ 예 □ 아니오
사업 중단	인천 지역 외 전출, 주택을 구입한 경우, 정부 및 인천시 청년 주거지원 사업 참여, 국민기초생활수급자 등 중단 사유 발생 시 변경 및 중단 신청서를 즉시 제출할 것을 확인함.	□ 예 □ 아니오
확인사항 동의	본인은 「취‧창업 재직 청년 월세 지원사업」을 신청함에 있어 확인한 내용이 사실과 다른 경우 선정 취소 또는 지원금 환수 등의 조치가 있더라도 이의를 제기하지 않을 것임을 서약함.	□ 예 □ 아니오

2021년    월     일

성   명 :	(서명 또는 인)

(재)인천테크노파크 원장 귀하

[서식 3]

「취∙창업 재직 청년 월세 지원사업」

개인정보 수집∙이용∙제공 및 고유 식별정보 처리에 관한 동의서

「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집‧이용)에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

1. 개인정보의 수집∙이용에 관한 사항

수집·이용 항목	• 성명 • 성별 • 주민등록번호 • 주소 • 연락처 • 이메일 • 전입일 • 소득액 • 건강보험가입현황 • 창업여부(해당자) • 근로계약(해당자) • 정부 및 인천시 청년주거지원 참여 등 유사사업 중복신청 여부 • 월세이체증 •임대차계약서 • 행복e음 시스템 공적자료(금융재산, 부채, 자동차는 제외)
수집·이용 목적	취‧창업 재직 청년 월세 지원사업에 있어 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 고유 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 월세비용 전산망에 수집·관리하고 있으며, 제공하신 정보는 신청자의 본인 확인 및 관련일정 알림, 정보전달 등 원활한 운영을 위해 사용됩니다.
보유·이용 기간	• 월세 지원사업 운영기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간 동안 보유 및 이용(최대 만 5년)
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의

2. 고유 식별정보 수집 동의

수집·이용 항목	• 고유 식별정보 (주민등록번호)
수집·이용 목적	• 참여자 선정 및 관리, 개인별 참여이력 관리, 정부 및 인천시 청년주거지원 사업 중복참여 여부 • 제출 자료의 진위확인 및 선발, 지원자 관리 등을 위한 개인정보 제공
보유·이용 기간	• 월세 지원사업 운영기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간 동안 보유 및 이용(최대 만 5년)
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의

3. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공받는 자	• 인천광역시(시청, 군구, 동 행정복지센터), 인천시의회, 행정안전부, 보건복지부, 국토교통부, 고용노동부, 한국주택금융공사, 한국주택토지공사, 인천테크노파크 정부전산시스템(일모아, 행복이음 등) 등 월세 지원사업 업무 추진 관련 기관
제공 목적	• 참여자 선정 및 참여자 지원금 지급/관리, 설문조사, 기타 본 사업과 관련사항 등
제공항목	• 성명 • 주소 • 이메일 • 연락처 • 고유 식별정보 등
보유·이용 기간	• 월세 지원사업 운영기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간 동안 보유 및 이용(최대 만 5년)
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의

※ 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 거부할 경우 대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보보호법에 명기된 관련 법률에 의거 아래의 개인정보의 수집·이용·제공, 처리에 동의하십니까?
개인정보수집·이용	2. 고유식별정보 수집	3. 제3자 제공
□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

개인정보보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고 관계법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하겠습니다.

2021년      월       일

(재)인천테크노파크 원장 귀하               성   명                 (서명 또는 인)

[서식 4]

행정정보 공동이용 사전 동의서

1. 이용기관 명칭 : 인천광역시청 청년정책과

2. 이용사무(이용목적) : 취·창업 재직 청년 월세 지원사업 (자격확인)

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	지방세세목별 과세증명서(재산세)	-
2		-
-		-
-		-
-		-

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니 할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2021년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :